一、歷史

電凝用于外科止血起源很早，用于手術的電流為高頻電流(頻率每秒數千周到2兆周以上)。應用高頻電流，即使電壓高達數千伏，亦可安全通過人體，不引支撐喉鏡起神經或肌肉反應。利用高頻電流的熱效應，使血管壁脫水皺縮、血管內血液凝固，并使血管與血凝塊互融為一體，而達到雙極電凝鉗有效止血目的。

1926年Cushing在Bovie協(xié)助下，創(chuàng)用高頻電流于腦外科，至今高頻電灼器或電刀已成為手術室常備器械之一。電凝器系采用振蕩管或火花間隙陰道拉鉤放電裝置來產生手術所需的高頻電流。

最初應用及至今仍被常用的電凝方法為“單極電凝”，即將一面積較大的金屬板與病人臀部接觸作為電極之一，稱為病人電極或無效電極；另一電極則與止血器械連接起電凝作用，稱為手術電極或有效電極。使用單極電凝時電流通過病人身體，其熱效應的大小取決于電極與身體組織接觸面的大小，即單位面積電流量(電流密度)的大小與接觸面積大小成反比。無效電極的金屬板與身體接觸面積甚大，單位面積的電流量甚小，故對組織無熱灼作用。有效電極用于止血或切割時與組織的接觸面甚小，電流密度甚大，則產生熱灼止血或切割作用。單極電凝還可與多種手術器械如止血鉗、鑷子、吸引器、手術刀或鋼絲圈套等接觸而起到止血或切割等多種用途；但其所需電量大，熱擴散范圍大，對周圍組織損害較大，在距離電切1厘米處尚可見到組織改變，因而單極電凝在重要部位如皮層功能區(qū)、重要血管附近及腦干、脊髓、神經根等處不宜應用。

雙極電凝的問世早在1940年，它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與病人臀部接觸的無效電極，而將兩個電極分別接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是絕緣的。應用時電流只經過鑷子兩尖端之間的組織，故所需電量大為減少，一般只需單極電凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓內止血時甚至可將電量減低到不及單極電凝的1/10，因而熱的擴散和鄰近損害均相應減少。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的情況下，能同樣地起電凝止血作用，這也是單極電凝所不及的。

二、雙極電凝在神經外科的應用

Greenwood總結了多年臨床應用的經驗，指出雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術有很大優(yōu)點，由于電流和熱的播散局限，在對脊髓表面或腦干表面進行電凝止血，或脊髓切開作電凝止血時，無深部損害。雙極電凝的熱作用范圍小（僅在鑷子的兩尖端之間），故在止血操作上要求精細準確，否則不能有效制止出血，在雙極電凝的鑷子上附加一吸引裝置，可有利于隨時發(fā)現出血點，便于電凝。

雙極電凝可同樣應用于較大動脈如顳動脈或枕動脈的止血，亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于一般的手術止血外，在下列情況時應用雙極電凝有特殊價值:

1、作皮質切開前，對腦表面血管先作電凝止血，可獲得無出血的切開。

2、脊髓或腦干表面血管的電凝止血(需調低輸出電量)。

3、切除血循豐富的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個不同方向插入并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸)，以獲得廣泛的電凝止血(須調高輸出電量)，然后即可象血循較少的腫瘤一樣完成切除。

后來雙極電灼在顱內動脈瘤手術的應用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出應用雙極電灼可使動脈瘤皺縮變小，從而使手術簡化，用微小的電量，重復多次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白而充分皺縮為止，此時即可方便的使用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完成手術。注意不可過度電凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可電凝動脈瘤的起源血管本身，經驗證明，許多初看起來不可能應用夾子處理的動脈瘤，在經上述雙極電凝方法處理后，動脈瘤體積縮小，有了一個適宜于上夾子的頸部，得以順利完成手術。

隨著顯微神經外科手術的興起和腦血管病手術（如顱內動脈瘤和腦動靜脈畸形手術以及顳淺動脈與大腦中動脈吻合術等）的開展，雙極電凝成為此類手術中精細止血不可缺少的基本器械。

最好能配備不同大小和式樣的雙極電凝鑷子，以便按需要挑選使用，要留意接上電線后鑷子的重量和兩葉片是否均衡，并要注意使用時控制鑷子的兩個尖端保持一定距離，不可使兩尖端互相接觸而形成電流短路，失去電凝作用，具有合適的尖端又能夾住、分離和牽引組織的鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度合適的膝狀鑷常被選作雙極電凝之用。

應用單極電凝的習慣，是在電凝時盡可能使受灼組織保持干燥；在使用雙極電凝時須改變此習慣，雙極電凝有時會有鑷子與被灼組織發(fā)生粘連的缺點。為避免粘連，在電凝進行時須用生理鹽水沖洗以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改進，如在雙極電凝的鑷子上附加自動溫度控制裝置，鑷子的尖端與自動溫控制器相偶合，使電凝的溫度保持在40－100℃之間，以避免過度電凝，用來防止電凝器械與組織的粘連。鑷子的尖端要隨時保持清潔，剔除粘連在其上的碳化組織或血塊，以消毒液體石臘或生理鹽水濕潤。

在使用前，按手術的不同需要，調節(jié)電量輸出的大小，應十分重視和熟悉。過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血；不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固，不能使血管與其內的血凝塊融為一體，達不到有效止血。在使用電凝時尚須注意，應先使鑷子接觸組織，然后再踩腳踏開關接通電流，尤其是對薄壁血管更應注意，以免發(fā)生火花引起出血。

一般情況下，鑷子葉片本身無需加以絕緣處理，但用于特殊情況如手術野狹小，鑷子葉片可能會碰到腦或腦牽開器，或用于顯微外科手術時，還是將鑷子葉片除了兩尖端處都加以絕緣處理為妥。

最后尚應提到的是在應用可燃性的麻醉劑時，必須與麻醉師密切配合，以防止爆炸事故。

三、操作規(guī)程

1、對電凝鑷的規(guī)定:

⑴　需選用高硬度的金屬材料制造，不變形，不被侵蝕；鑷尖的接觸面需達到高度光滑。

⑵  鑷尖寬度較常用為0.9和0.6mm兩種。

⑶　鑷子的總長度較常用為16cm和19cm兩種，偶而深部需用22cm長的；均采用膝狀。

⑷　鑷尖的形狀最常用的為直形；有時，需用直角向下彎曲形和直角向上彎曲形的鑷尖。

⑸　除鑷尖外，其余部分經絕緣處理。

2、對電凝輸出的規(guī)定:

一般止血用的電凝輸出為1－4(負載100Ω時，相當于6－22瓦)，常用的電凝輸出為2－3，(相當于12-17瓦)。

3、電凝血管是否完善的術中觀察標準

電凝完善:

⑴　經電凝后，血管顏色先從紫紅變白，然后變成褐黃色；管壁仍保持一定的柔韌性。

⑵　血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度為其直徑的2－4倍。

⑶　電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連。

⑷　一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。

電凝過度:

⑴　血管顏色由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?br />
⑵　血管劇烈皺縮，直徑不及原來的1/3。

⑶　鑷尖與管壁可能發(fā)生粘連。

⑷　經不起外力的輕微影響，易斷裂出血.

電凝不足:

⑴　血管顏色由紫紅僅變?yōu)榘咨?br />
⑵　血管皺縮很少，血管直徑未明顯變小或變小后旋即又擴大；或血管電凝的長度不夠。

⑶　經不起外力的輕微影響而再次出血。

4、雙極電凝止血方法

我們所采用的方法可歸納為六點要領:

⑴　選用較寬的鑷尖(最常用0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用2.5)，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

⑵　間斷電凝法: 不易發(fā)生電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約0.5秒，重復多次，直至達到電凝完善標準。

⑶　移行遞增電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠端逐漸移行電凝，并逐漸增加間斷電凝的次數，直至遠端血管電凝表面發(fā)黑為止，在發(fā)黑處剪斷血管。

⑷　阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm的動脈，或血流異常快速的血管 (如AVM)，先用血管夾暫時阻斷血流，再進行電凝；可更安全，更易于達到完善電凝。

⑸　血管灼閉區(qū)的長度爭取達到其直徑的2-4倍，并盡量靠遠側剪斷。

⑹　電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

5、各種組織的電凝止血方法:

⑴　頭皮:  頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側則以使用頭皮夾為主；需用電凝止血時，一般用單極，如果用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2.5或3切口遇較大動脈時，可解剖一段后先電凝再切斷。如血管被切斷，則先用止血鉗夾住血管，在止血鉗的縫隙內電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止血鉗夾過的那段血管。距頭皮表面已很近的皮內小出血點不必電凝，以免造成頭皮壞死，影響愈合。

⑵　肌肉:  一般用單極電凝止血，如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2或2.5，常在肌纖維間白色的結締組織內找到出血的血管。

⑶　腫瘤組織:  腫瘤表面血管的電凝一般用0.9mm寬的鑷尖，電凝輸出1－2，若為毀損腫瘤組織(如扁平腦膜瘤等)，一般用單極電凝較方便，可選用圈狀、球狀等燒灼電極；若用雙極，為提高其毀損效率，則需用0.6或0.4mm寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電凝時鑷尖距離可較大(約2-3mm)以增大毀損范圍；時間可較長，以增加毀損深度，電凝時須不斷用生理鹽水沖洗，以避免鑷尖與組織粘連。

⑷　硬膜:  鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出用2或2.5，切開硬膜前沿硬膜切口將所能見到的血管一一電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等)不必將它從硬膜夾層中解剖出來，可隔著一層硬膜組織，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血管顏色變白發(fā)黃為止，也可將兩鑷尖放在與血管垂直方向作移行電凝，兩鑷尖距離約0.5－1mm。切開硬膜后如有出血，先在腦表面覆蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內電凝血管斷端，止血后，再在硬膜表面將此血管電凝一段；硬膜上的電凝不宜過多，以免硬膜過度皺縮。

⑸　神經組織:  腦組織一般用鑷尖寬度為0.6mm的鑷子，電凝輸出用2，特殊部位如腦干、脊髓或神經上的止血，電凝輸出應用1。

6、不同血管的電凝條件:

⑴　動脈血管:  血管直徑為0.3－0.5mm時，適宜的鑷尖寬度為0.6－0.9mm,電凝輸出為2－2.5；血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時，適宜的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2.5－3；血管直徑大于1.5mm時，電凝輸出為3-4，如采用阻斷血流電凝法，則電凝輸出可減為2。

⑵　靜脈血管:  適宜的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為1。

7、電凝時血管表面的濕潤度:

血管如浸泡在液體內，電凝時由于熱能沿液體的散失，將會大大降低電凝效力，故須在電凝的同時，用吸引器不斷地吸去過多的液體；如血管暴露過久，表面干燥，則用常規(guī)電凝條件電凝時，將會發(fā)生與組織粘連等電凝過度的情況，故手術助手須在電凝前隨時用生理鹽水濕潤暴露的手術野。

8、電凝輸出大小是否合適的判定:

按操作常規(guī)對直徑約0.5mm的動脈進行電凝時，若電凝血管達完善所需的間斷電凝累積時間為1.5－2.5秒，電凝輸出的大小為合適；如電凝累積時間超過3秒，尚未達到血管凝完善程度，可認為電凝輸出過小，須調大一檔再試；如電凝累積時間不到1秒鐘，血管電凝已達到完善程度，應該認為電凝輸出可能過大，應調小1檔再試。

四、雙極電凝的器械與敷料配合

⑴吸引器:　是電凝時的主要配合器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出血以發(fā)現出血點，吸去過多的液體以免降低電凝效力，吸去少量腦組織以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管頭吸住已呈游離狀態(tài)的出血血管而便于電凝等。一般情況下是左手持吸引管，右手持電凝鑷，吸引管的負壓不宜過大，以免造成血管或腦組織損傷，我們的經驗并經過實驗證明，100－200mmHg是安全和有效的負壓，吸引管須有不同的粗細以便選用，我們所用外徑分別為1,2,3及4mm 4種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作，選用柔軟具有韌性、在300mmHg負壓下不會癟陷的透明硅膠管作導管，接頭的口徑不應小于膠管，常規(guī)地準備兩套吸引裝置。

⑵　濕紗布：主要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可獲得較大范圍的暫時清晰創(chuàng)面，便于發(fā)現主要出血點施以電凝，在用吸引器協(xié)助電凝一個出血點時，用濕紗布暫壓其他出血點，然后逐點止血，在尋找頭皮創(chuàng)緣的出血點時，用濕紗布比用吸引器更為方便迅速。

⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經上止血時，用吸引器再加上濕棉片來協(xié)助尋找出血點和電凝止血，往往可提高工作效率和減少對神經組織的損傷。

五、雙極電凝止血的人員配合

手術開始前，巡回護士檢查電凝及其開關的功能是否正常，并將電凝輸出常規(guī)置于2.5。手術中，若須更改電凝輸出的大小，由手術者口授電凝輸出的數字，巡回護士調整后，報告調整完畢，手術者才能開始使用，由手術助手控制電凝器的腳踏開關(可有助于手術者的專心和保持顯微手術時所需的身體平衡)，通過手術攝像的電視屏幕或參觀鏡及手術者的口授，配合電凝進行；此外，手術助手隨時替手術者調整手術顯微鏡的焦距和中心視野，可使手術免于停頓。器械師或助手在每次電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下，以保證鑷尖的光潔和濕潤，助手或器械師隨時察看和灌洗吸引管及其管道，以保證通暢，遇有吸引管阻塞時，立即由器械師更換另一備用的同等口徑吸引管，并隨即將換下的吸引管疏通以備更換，如使用壁式中心吸引器，則由手術助手調整接管上的側孔開放數目來控制負壓大小。

六、幾點體會

1、止血是神經外科手術中一種基本而又特殊的問題，自Greenwood設計應用雙極電凝以來，神經外科的止血問題有了劃時代的改觀，與銀夾止血相比，雙極電凝止血更為方便，在組織中不留異物，術后CT復查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血相比，雙極電凝的止血更準確，對周圍組織的損傷也較小，即使在腦干表面進行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的正常活動，基于雙極電凝的上述優(yōu)點，它已成為當前顯微神經外科操作技術中一個重要的組成部分。

2、實驗研究表明，理想的血管閉合，在病理上應表現為管壁內層膠合緊密,結締組織凝固，但仍保留纖維結構特征，過度或不足的電凝不能達到理想的血管閉合是止血失敗的主要原因，采用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并應用間斷電凝法，易于獲得滿意的血管灼閉，而經過大量實踐的考驗和實驗研究所總結出的電凝是否完善的術中觀察標準則便于手術醫(yī)師在實際操作中掌握分寸。
    
3、動脈血管特別是較大的動脈(包括AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度快，在用一般電凝條件下，不易達到滿意的灼閉，為此，我們采用阻斷血流和移行遞增電凝法來解決這一問題，移行遞增電凝法有意造成血管電凝段的近端電凝不足，遠端電凝過度，而中間必有一處可達到電凝的最佳境界；阻斷血流后電凝，因減少了血管內血流對熱能的消耗，也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對熱能需要的增加，即使采用低于一般的電凝輸出，也可獲得完善的血管灼閉。

在操作常規(guī)中，我們要求血管電凝的長度達到其直徑的2－4倍，并盡量靠遠側剪斷。經實驗驗證，這樣電凝的血管，血管抗張強度明顯增高，原因是血管灼閉區(qū)的增加等效于增加了血管壁的厚度。

電凝前，電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不同而不同，血管直徑為0.3－0.5mm時可以血管直徑為兩鑷尖的間隔距離；若血管直徑為1mm左右，應先用電凝鑷輕輕夾住血管，使被夾的血管兩側管壁剛好靠攏時即開始電凝，此法適用于壓力較大的血管，但對初學者來說，可能在夾血管時，用力過大，這樣電凝時反易造成鑷尖與血管壁的粘連，故不妨以阻斷血流電凝法代替之。

4、靜脈血管由于管壁薄，透熱好，在常規(guī)操作電凝下，易于達到滿意的灼閉，另一方面如電凝條件掌握不好則易發(fā)生血管管壁的擊穿、粘連撕破等情況，手術中須特別注意在電凝橋靜脈時，應遠離靜脈竇，靠近腦表面處電凝，以防靜脈竇的破裂。

5、電凝時發(fā)生鑷尖與血管粘連，是導致止血失敗的最常見原因，除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于干燥等原因外，它的發(fā)生主要與鑷尖過細，電凝輸出過大以及連續(xù)電凝時間過長有關。其直接原因為血管受熱過急或過多；我們主張用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避免血管受熱過急或過多，從而可有效地防止鑷尖與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時采用阻斷血流和移行遞增電凝法，因為以往電凝不易成功的原因是在用一般的電凝輸出時，由于大部分熱能被血流帶走而致電凝不足，如果加大電凝輸出，又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)生粘連而撕破血管；阻斷血流后則可采用低于一般的電凝輸出，并緩慢重復加熱，從而避免了鑷尖與組織的粘連，并易于達到完善電凝的要求。

6、電凝時人員的配合默契，吸引器和腦棉片等輔助措施的配合，不僅可保持手術視野的清晰，及時發(fā)現出血點，而且可及時清除故障，保持鑷尖光潔，使手術得以順利地進行，如果沒有這些必要的輔助性措施，即使有適易的電凝條件和方法也難以獲得滿意的止血效果。

 

 

 

 

作者：桐廬洲濟醫(yī)療器械有限公司
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關鍵詞：支撐喉鏡，陰道拉鉤，雙極電凝鉗